必須お客様番号

お客様番号は「ガスご使用量のお知らせ」（検針票）に記載されている9桁の番号です。
お客様番号がご不明な方は、0120-800-373までお問い合わせください。

ご使用者名義

必須ご使用者名義

必須ご使用者名義(フリガナ)

必須電話番号

(例) 045-952-1151

必須Eメールアドレス 半角

携帯電話のアドレスをご入力の場合でメールの受信設定を行っている場合は、「shinsanami.co.jp」ドメインを受信できるように設定してください。

必須Eメールアドレス 半角

確認用

口座振替申込書の郵送先をご記入ください。

上記の住所と異なる場合のみご記入ください。

ご送付先氏名

ご送付先氏名(フリガナ)